Хроническая болезнь почек история болезни

Фамилия, имя, отчество больного —Бретерман Семён Аронович

Возраст – 65 лет

Основной: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

Осложнения основного: диабетическая нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0; диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма, критическая стадия; двухсторонняя катаракта.

Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибриляции-трепетания предсердий, ХСН IIА ст; гипертоническая болезньIIIст; артериальная гипертензия 2 ст, медикаментозная нормотония; остеоартрит межфалангового сустава второго пальца правой стопы.

Куратор: студент 504 группы

ФИО студента Тарасенко А.Ю.

Курация с 19.02.2014 по 25.02.2014.

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество: Бретерман Семён Аронович

Семейное положение: женат

Домашний адрес: Тверская область, г.Конаково

Место работы: пенсионер

Профессия: инженер теплоэнергетик

Дата поступления в клинику:14.02.14

Дата выписки из стационара:

Кем направлен больной: эндокринолог областной поликлиники

Госпитализация (плановая, экстренная): плановая

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

Диагноз клинический. Дата установления: 17. 02.2014

Основной: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

Осложнения основного: диабетическая нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0; диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма, критическая стадия; двухсторонняя катаракта

Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибриляции-трепетания предсердий, ХСН IIА ст; гипертоническая болезньIIIст; артериальная гипертензия 2 ст, медикаментозная нормотония; остеоартрит межфалангового сустава второго пальца правой стопы.

2. Жалобы

Сухость во рту. Жажда. Слабость. Боль в ногах при ходьбе. Может пройти 150 м, затем останавливается от боли в ногах. Онемение пальцев верхних и нижних конечностей. Беспокоит одышка при ходьбе, может подняться на второй этаж, но затем появляется одышка. Отмечает ухудшение зрения, что связывает с катарактой. Больной отмечает снижение памяти, головные боли, головокружение, периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм. рт. ст.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Сахарный диабет выявлен в 2006 году в г. Конаково, при каких обстоятельствах пациент не помнит. Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни – наследственность (у отца и матери был сахарный диабет).

4. Функциональный статус (Status functional)

Общие расстройства:общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, увеличение массы тела.

Изменения со стороны психической сферы:вялость, адинамия, ослабление памяти.

Изменения двигательной активности:мышечная слабость, мышечные боли.

Ожирение:лунообразное лицо, толстое туловище, гипертония, гипергликемия.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бутуханова Ирина Сергеевна, Юндунова Оюна Владимировна, Брындина Мария Андреевна, Синицына Татьяна Юрьевна

В статье рассматривается клинический случай пациентки, страдающей диабетической нефропатией в терминальной стадии ХПН с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: Нефрогенная анемия тяжелой степени тяжести. Сепсис. Двусторонняя септическая полисегментарная деструктивная пневмония, вызванная смешанной флорой, тяжелое течение, в стадии разрешения. Нарушение ФВД 3ст. ДН 1. Хронический двусторонний средний отит. Гипостатический сфеноидит, этмоидит. Канюленоситель. Состояние после трахеостомии от 9 августа 2017 г. Персистирующее вегетативное состояние. Дисметаболическая энцефалопатия тяжелой степени. Отек головного мозга. БЭН. ИБС. Трепетание предсердий от 3 августа 2017 г. Стенокардия напряжения ФК 2. ХСН 2А. ФК 3. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 ст., риск 4. Рожистое воспаление голеней от июня 2016г. Узловой зоб, эутиреоз. Хронический атрофический гастрит, эрозии верхней трети тела желудка по малой кривизне. Эрозивный эзофагит, бульбит. ЖКБ, хронический холецистит, ремиссия. Гастростома с 18 октября 2017 г. Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки без признаков дивертикулеза. Пролежни крестца. Пациентка получает гемодиализ и комплекс лечебных мероприятий в нефрологическом отделении. Была изучена история болезни и проведен анализ эффективности лечебных мероприятий.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бутуханова Ирина Сергеевна, Юндунова Оюна Владимировна, Брындина Мария Андреевна, Синицына Татьяна Юрьевна

CLINICAL CASE OF A PATIENT WITH DIABETIC NEPHROPATHYIN THE STAGE OF TERMINAL CHRONIC RENAL FAILURE

The article discusses the clinical case of a patient with diabetic nephropathy in the terminal stage of chronic renal failure (CRF), with severe concomitant diseases: Nephrogenic anemia of heavy severity. Sepsis. 2-sided septic polysegmentary destructive pneumonia caused by mixed flora, severe form, resolving. Respiratory function deficit, 3st. of respiratory failure. Chronic bilateral otitis media. Hypostatic sphenoiditis, etmoiditis. Cannula carrier Condition after tracheostomy from 09.08.17. Persistent vegetative state. Dysmetabolic encephalopathy of severe degree. Cerebral edema. Protein-energy wasting. CAD. Atrial flutter from 03.08.17. Angina of exertion of FC 2.CHF 2A.FC 3.Idiopathic hypertensia of the III stage, AG 3 of the Art., risk 4.Erysipelatous inflammation of shins of June, 2016 Nodule a craw, aneuthyroidism. Chronic atrophic gastritis, erosion of the upper third of the body of the stomach with a small curvature. Erosive esophagitis, bulbitis. LCB, chronic cholecystitis, remission. Gastrostoma since 18.10.17. Diverculus disease of the sigmoid colon with no signs of diverticulosis. Coronary bedsores. The patient receives hemodialysis and a set of medical measures in the nephrologic department. The medical history has been studied and treatment effectiveness has been analyzed.

Текст научной работы на тему «Клинический случай пациента с диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН»

УДК 616. 379-008.64:616.61 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА

С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ В СТАДИИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН

© Бутуханова Ирина Сергеевна

кандидат медицинских наук, старший преподаватель, Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: irin-serg64@mail.ru

© Юндунова Оюна Владимировна

кандидат медицинских наук, старший преподаватель, Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: oyu12@bk.ru

Читайте также:  Лион бишон левхен

© Брындина Мария Андреевна

Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: mashab-0114@mail.ru

© Синицына Татьяна Юрьевна

Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: sint96@inbox.ru

В статье рассматривается клинический случай пациентки, страдающей диабетической нефропатией в терминальной стадии ХПН с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: Нефрогенная анемия тяжелой степени тяжести. Сепсис. Двусторонняя септическая полисегментарная деструктивная пневмония, вызванная смешанной флорой, тяжелое течение, в стадии разрешения. Нарушение ФВД 3ст. ДН 1. Хронический двусторонний средний отит. Гипостатический сфеноидит, этмоидит. Канюленоситель. Состояние после трахео-стомии от 9 августа 2017 г. Персистирующее вегетативное состояние. Дисметаболическая энцефалопатия тяжелой степени. Отек головного мозга. БЭН. ИБС. Трепетание предсердий от 3 августа 2017 г. Стенокардия напряжения ФК 2. ХСН 2А. ФК 3. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 ст., риск 4. Рожистое воспаление голеней от июня 2016г. Узловой зоб, эутиреоз. Хронический атрофический гастрит, эрозии верхней трети тела желудка по малой кривизне. Эрозивный эзофагит, бульбит. ЖКБ, хронический холецистит, ремиссия. Гастростома с 18 октября 2017 г. Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки без признаков дивертикулеза. Пролежни крестца. Пациентка получает гемодиализ и комплекс лечебных мероприятий в нефрологическом отделении. Была изучена история болезни и проведен анализ эффективности лечебных мероприятий.

Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая нефропатия; гломерулосклероз; микроальбуминурия; гемодиализ.

Введение. Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), которое характеризуется постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно почечных клубочков) и приводит к потере фильтрационной, азотовыделительной и других функций почек. Конечной стадией ДН является диффузный или узелковый гломерулосклероз с дальнейшим развитием терминальной почечной недостаточности, требующей применения экстракорпоральных методов очистки крови от азотистых шлаков. ДН вышла на первое место в мире по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (гемодиализ или трансплантация почки), вытеснив первично почечные заболевания любой этиологии. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2030 г. количество больных сахарным диабетом удвоится и достигнет 582 млн [1; 2] и нарушения углеводного обмена будет иметь каждый десятый житель планеты. При проведении активного скрининга больных СД на выявление сосудистых осложнений в различных регионах России обнаружено, что истинная распространенность ДН превышает зарегистрированную в 2-8 раз.

У больных с ДН и выраженной артериальной гипертонией успех лечения во многом зависит от эффективности комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

Цель — рассмотреть клинический случай больной Д., 61 год, с диабетической нефропатией в стадии терминальной почечной недостаточности с сопутствующими заболеваниями, получающей программный гемодиализ.

Задача — изучить эффективность проведения гемодиализа (ГД) и комплекса лечебных мероприятий.

Материал и методы. В клиническом исследовании была курирована пациентка Д., 61 г., с диагнозом: ХБП С5д. А3. Диабетический гломерулосклероз, терминальная ХПН. Состояние после установки ЦВК, перманентного катетера, двупросветного катетера. Гемодиализ с 28 июля 2017 г. Уремия. Нефрогенная анемия тяжелой степени тяжести. Сепсис. Двусторонняя септическая полисегментарная деструктивная пневмония, вызванная смешанной флорой, тяжелое течение, в стадии разрешения. Нарушение ФВД 3ст. ДН 1. Хронический двусторонний средний отит. Гипостатиче-ский сфеноидит, этмоидит. Канюленоситель. Состояние после трахеостомии от 9 августа 2017 г. Персистирующее вегетативное состояние. Дисметаболическая энцефалопатия тяжелой степени. Отек головного мозга. БЭН. Сахарный диабет 2-го типа (целевой НвА1С менее 7,5%) с множественными поздними осложнениями. ИБС. Трепетание предсердий от 3 августа 2017 г. Стенокардия напряжения ФК 2. ХСН 2А. ФК 3. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 ст., риск 4. Рожистое воспаление голеней (июнь 2016 г.). Узловой зоб, эутиреоз. Хронический атрофический гастрит, эрозии верхней трети тела желудка по малой кривизне. Эрозивный эзофагит, бульбит. ЖКБ, хронический холецистит, ремиссия. Гастростома с 18 октября 2017 г. Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки без признаков дивертикулеза. Пролежни крестца.

Anamnesis morbi: СД 2-го типа с 2006 г., инсулинотерапия в течение 9 лет (с 2007 г.), препараты инсулина не получает в течение месяца. Гипертоническая болезнь с 2002 г., максимально до 240/119, адаптирована к АД 160/90 мм рт. ст.

В 2008 г. при обследовании (УЗИ) выявлена мочекаменная болезнь, со слов боли не беспокоили, лечилась амбулаторно. По амбулаторной карте протеинурия впервые в 2013 г. составила 2+. В апреле 2016 г. самочувствие ухудшилось, появились отеки по всему телу, самостоятельно принимала фуросемид, индапамид в течение месяца, без эффекта, отеки сохранялись. 22 июня 2016 г. осмотрена ангиохирургом с диагнозом «рожистое воспаление голеней, лимфостаз». С 22 июля по 4 августа 2016 г. получала лечение в эндокринологическом центре, при поступлении об. белок — 55 г/л, креа-тинин — 140 мкм/л, мочевина — 6,6 мм/л, в общем анализе мочи выявлены белок 3,3 г/л, глюкозурия — 28 мм/л, суточная протеинурия — 13,4 г/с. Консультирована нефрологом. С 9 по 18 августа 2016 г. находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении факультетских клиник ИГМУ (г. Иркутск) с диагнозом «гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3, риск 4, кризовое течение. Неосложненный гипертонический криз от 9 августа 2016 г. ИБС СН ФК2. Диабетическая нефропа-тия». Проведено обследование, ФГДС, колоноскопия, УЗИ мочевого пузыря (очаговых образования не выявлено, в полости — взвесь), УЗИ малого таза. Получала стационарное лечение в нефрологическом отделении в сентябре 2016 г., при выписке мочевина составила 7,8 мм/л, креатинин — 147 мкм/л. В дальнейшем наблюдалась у нефролога амбулаторно.

Получала повторно стационарное лечение в терапевтическом отделении факультетских клиник ИГМУ (г. Иркутск) с 4 по 14 апреля 2017 г. Проведено обследование: ЭхоКГ (10 апреля 2017 г.). Начальная дилатация полости ЛП. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ 1-й тип. Дегенеративные изменения Ао, АоК, МК. Относительная недостаточность МК 1-2 ст. ГМЛЖ.

ФГДС (6 апреля 2017 г.). Недостаточность кардии. Поверхностный умеренный гастрит с очаговой атрофией и гиперплазией во всех отделах. Единичные хронические эрозии антрального отдела желудка по всем стенкам, в стадии эпителизации до 0,3 см. Эрозивный бульбит. Дуоденит.

Читайте также:  Trainer корм для котят

При биохимическом анализе крови креатинин составил 403-422,2-426-404,9388,9-404,6-439 мкмл, мочевина — 15,3-17,4-17,8-16,2-16,3ммл. С 5 по 20 июня находилась на стационарном лечении. Выявлены креатинин — 468, мочевина — 15,7. От постановки АВФ и проведения гемодиализа больная отказалась. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, диету не соблюдала, 27 октября 2017 г. в тяжелом состоянии доставлена по санавиации в ЦРБ по месту жительства (далее в РКБ им. Н. А. Семашко). При поступлении с приемного покоя госпитализирована в ОРИТ. При поступлении состояние тяжелое, после вводного ГД кома 1, практически остановка сердечной деятельности (резкая брадикардия). Проводились реанимационные мероприятия. Развился сепсис, септическая пневмония, синусит, отит, проведена аб терапия резервными аб, состояние с улучшением, но сохранялось вегетативное состояние. Проводились неоднократные консилиумы, прогноз, неблагоприятный для жизни.

Status praesens objectivus на момент курации: общее состояние тяжелой степени тяжести, температура тела 37 °С. Сознание отсутствует, вегетативное состояние. Положение пассивное, на осмотр не реагирует. Телосложение правильное, кахексия. Кожные покровы бледно-смуглые, чистые, сухие, пролежень крестца. Склеры жел-

тушные. Щитовидная железа мягкая, безболезненная при пальпации. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски б/о. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Отеки верхних конечностей, пастозность лица. Слева 2-просветный ЦВК в подключичной вене без признаков воспаления. Сеансы ГД проводятся через ЦВК три раза в неделю (рис.).

Костно-мышечная система: без видимой патологии, суставы внешне не изменены. Дыхание самостоятельное через трахеостому, периодически с паузами. Грудная клетка цилиндрическая. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС — 18 уд/мин. Область сердца внешне не изменена. Границы сердца: правая по краю грудины, верхняя — в III м/р слева, левая — в V межреберье слева кнаружи на 1 см. Набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 80 уд/мин, пульс — 80 уд/мин. Артериальное давление — 150/80 мм рт. ст. Язык не показывает, челюсти сжаты, жевательные движения — периодически. По средней линии живота неровный послеоперационный рубец, на пальпацию не реагирует. Га-стростома. Печень на 2 см увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, неоформленный. Почки не пальпируются. Область почек внешне не изменена. Диурез — анурия.

При поступлении: глюкоза — 14,5 ммоль/л, креатинин — до 1 345 мкм/л, мочевина — 53,6 мм/л.

На момент курации уровень глюкозы — 5 ммоль/л; креатинина — 133 мкм/л; мочевины — 6,6 мм/л.

Динамика изменения уровня креатинина на фоне проведения гемодиализа

Пациентка находится на стационарном лечении с июля 2017 г. по настоящее время (в течение 10 месяцев), получает комплексную терапию в т. ч. программный гемодиализ, что увеличивает продолжительность жизни, улучшение лабораторных данных, но учитывая сопутствующие заболевания, множественные осложнения, прогноз для жизни неблагоприятный.

Вывод. Наиболее перспективным направлением в развитии современной диабе-тологической помощи является профилактика осложнений СД, в частности ДН. Та-

кая профилактика возможна лишь при качественном метаболическом контроле СД, своевременной диагностике ДН, начиная со стадии микроальбуминурии; проведении гемодиализа для поддержания стабильного состояния больных на стадии терминальной почечной недостаточности. У больных с ДН и выраженной артериальной гипертонией успех лечения во многом зависит и от эффективности антигипертен-зивной терапии. Игнорирование симптомов и несвоевременное лечение приводят к хронической почечной недостаточности, а та, в свою очередь, к неблагоприятному прогнозу.

1. Diabetes Atlas, 6tn ed. International Diabetes Federation, 2013 // www.idf.org/diabetesatlas.

2. TOS/AHA/ACC Guideline for Management of Overweight and Obesity in Adults: a practice guidelines and the obesity society report of the American college of cardiology // American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society, 2013.

3. Шестакова М. В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: современная диагностика и лечение // Вестник РАМН. 2012. № 67(1). С. 45-49.

4. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике, лечении / М. В. Шестакова [и др.] // Сахарный диабет. 2005. Т. 8, № 3. С. 22-25.

5. Бондарь И. А., Климонтов В. В. Ранние маркеры диабетической нефропатии // Клиническая нефрология. 2010. № 2. С. 60-65.

6. Захарьина О. А., Тарасов А. А., Бабаева А. Р. Актуальные аспекты медикаментозной профилактики и лечения диабетической ангиопатии // Лекарственный вестник. 2012. № 6(5). С. 14-17.

7. Factors associated with frequent remission of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes / S. Araki [et al.] // Diabetes. 2005. 54 (10). P. 2983-2987.

8. Андреев И. Л., Назарова Л. И. Горький сахар диабета // Вестник РАН. 2014. № 84(2). С. 170-175.

CLINICAL CASE OF A PATIENT WITH DIABETIC NEPHROPATHY

IN THE STAGE OF TERMINAL CHRONIC RENAL FAILURE

Irina S. Butukhanova

Candidate of Medical Sciences, Senior Teacher, Department of Therapy, Medical Institute,

Buryat State University

36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia

Oyuna V. Yundunova

Candidate of Medical Sciences, Senior Teacher, Department of Therapy, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia E-mail: oyu12@bk.ru

Maria A. Bryndina

Lecturer, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia E-mail: mashab-0114@mail.ru

Tatyana Yu. Sinitsyna Lecturer, Buryat State University 36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia E-mail: sint96@inbox.ru

The article discusses the clinical case of a patient with diabetic nephropathy in the terminal stage of chronic renal failure (CRF), with severe concomitant diseases: Nephrogenic anemia of heavy severity. Sepsis. 2-sided septic polysegmentary destructive pneumonia caused by mixed flora, severe form, resolving. Respiratory function deficit, 3st. of respiratory failure. Chronic bilateral otitis media. Hypostatic sphenoiditis, etmoiditis. Cannula carrier Condition after tracheostomy from 09.08.17. Persistent vegetative state. Dysmetabolic encephalopathy of severe degree. Cerebral edema. Protein-energy wasting. CAD. Atrial flutter from 03.08.17. Angina of exertion of FC 2.CHF 2A.FC 3.Idiopathic hypertensia of the III stage, AG 3 of the Art., risk 4.Erysipelatous inflammation of shins of June, 2016 Nodule a craw, aneuthyroidism.

Читайте также:  У котенка плотный живот ростов на дону

Chronic atrophic gastritis, erosion of the upper third of the body of the stomach with a small curvature. Erosive esophagitis, bulbitis. LCB, chronic cholecystitis, remission. Gastrostoma since 18.10.17. Diverculus disease of the sigmoid colon with no signs of diverticulosis. Coronary bedsores. The patient receives hemodialysis and a set of medical measures in the nephro-logic department. The medical history has been studied and treatment effectiveness has been analyzed.

Keywords: diabetes mellitus; diabetic nephropathy; glomerulosclerosis; microalbuminuria; hemodialysis.

Категория: Истории болезней
Рубрика: Медицина
Размер файла: 22 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы: история болезни на тему Синдром хронической почечной недостаточности
Подробнее о работе: Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Зав. кафедрой: д. м. н., профессор

Преподаватель: к. м. н., доцент

Клинический диагноз: синдром хронической почечной недостаточности.

Куратор: студентка 3 курса

Время курации: с 10.11.05 по 30.11.05

3. Возраст: 22 года

4. Место работы: ГУПО центр по контролю за качеством пищевых продуктов

5. Должность: водитель

7. Время и дата поступления: 10.11.05 в 12.35 — 13.30

8. Дата курации: 28.11.05 — 3.12.05

Больной жалуется на слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха (инспираторного характера), постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток (никтурия), уменьшение объёма отделяемой мочи (олигурия), зуд и сухость кожи.

III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)

В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет (точно не помнит) обнаружилась протеинурия, в 14 лет при прохождении комиссии выявлена артериальная гипертензия.

Считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка. После пройденного лечения в гор. Больнице №6 больной стал состоять на учёте у нефролога, состояние ухудшалось, появилось увеличение живота в объёме. Методом УЗИ выявлено ВАР (врождённая аномалия развития): гипоплазия обоих почек. В 2002 году в связи с ухудшением состояния больной обратился в гор. Больницу №5.

При ухудшении общего состояния, нарастании отёков, усилении головной боли обратился в 2005 году в Областную Клиническую Больницу имени Бурденко. Был поставлен диагноз ХПН III-IV степени.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные:

Больной родился 5.05. 1983 года в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.

Был освобождён от военной службы по причине врождённого порока развития — гипоплазии обоих почек.

Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет.

Сразу после школы начал работать водителем в ГУПО центре по контролю за качеством пищевых продуктов. Работает по скользящему графику. В связи с трудовой деятельностью приходиться находится в длительных непредвиденных командировках, испытывать резкую перемену температурного режима, психоэмоциональное напряжение, присутствие вредных выхлопов, пыли.

Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.

Питание: Больной считает питание полноценным.

Курит уже примерно 5 лет по пачке в день, употребляет алкоголь часто и в большом количестве.

В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет обнаружилась протеинурия, в 14 лет выявлена артериальная гипертензия при вовремя прошедшей комиссии. Больной имеет уретрит, хламидиоз, болезнь Рейно. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.

Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

Наследственно не отягощён, все родственники здоровы.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.

Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.

Телосложение: конституционный тип — нормостенический, рост — 173 см., масса тела — 83 кг., осанка — сутуловатая, походка — медленная.

Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 1,137, что свидетельствует о I степени ожирения, что может быть связано с отёками.

Температура тела: нормальная (колеблется в пределах от 36,8 ?С до 37, 2?С; с 8 по 10 день болезни наблюдается непродолжительная лихорадка с подъёмом температуры выше 38?С).

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы сухие, бледно-жёлтого цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.

Ногти обычного цвета и формы.

Развита умеренно, видны отёки на ногах и увеличение живота в объёме. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.

Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.

Форма грудной клетки нормостеническая, над — и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧСС 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.

Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *