Эпидуральная анестезия техника у кошек с картинками

Эпидуральная анестезия (ЭА) — это метод регионарной анестезии, известный в хирургической практике более 100 лет и используемый при проведении оперативных вмешательств на задних конечностях, промежности, органах таза и брюшной полости.

К таким хирургическим вмешательствам относятся:

• овариогистерэктомия,
• орхидектомия,
• кесарево сечение,
• остеосинтез тазовых конечностей,
• иссечение паховых и пупочных грыж.

В ветеринарии эпидуральная анестезия была впервые упомянута в 1904 году.

Процедура выполняется, когда животное находится в состоянии седации с предварительно выполненной премедикацией. Механизм ее действия таков: при введении анальгетика в эпидуральное пространство, окружающее твердую мозговую оболочку, происходит блокирование передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга, за счет чего и достигается эффект анальгезии. ЭА не приводит к миорелаксации и потери общей чувствительности, поэтому у животных ее применяют только в комбинации с внутривенной или ингаляционной анестезией.

Технически введение анестетика производится посредством пункции эпидурального пространства специальным катетером для спинальной анестезии (у кошек и мелких пород собак допустимо использование обычной инъекционной иглы). Анатомически это пространство между последним поясничным и первым крестцовым позвонком (L7-S1). Анестезия наступает в среднем через 5—7 минут после введения анестетика и длится от 20 до 120 минут в зависимости от выбранного препарата. Мы используем 2% раствор лидокаина для кратковременных оперативных вмешательств, таких как овариогистерэктомия, и раствор маркаина (бупивакаин) для более продолжительных и инвазивных операций (остеосинтез тазовых конечностей). Анестетик подбирается с учетом продолжительности оперативного вмешательства и вида животного, которому он применяется (у кошек действие эпидуральной анестезии более кратковременно, чем у собак). Количество препарата рассчитывается исходя из веса животного, а также с учетом инвазивности и времени процедуры.

Наступление анестезии сопровождается исчезновением пателлярного (рефлекс коленной чашечки) и анального рефлексов, а также расслаблением анального сфинктера.

Преимуществом эпидуральной анестезии у животных является то, что она позволяет использовать более легкий внутривенный наркоз в более низких дозировках. Допустимо использование только седативных веществ, так как анальгезия области непосредственного оперативного вмешательства достигается путем действия ЭА. Питомцы после такой комбинированной анестезии быстрее выходят из состояния наркоза, что положительно сказывается на их общем состоянии.

Противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии у кошек и собак являются:

• повреждения кожи гнойного характера в месте инъекции (например, экзема)
• нервные явления (эклампсия, эпилепсия)
• потеря сознания в анамнезе
• нарушение коагуляционных свойств крови
• состояние сепсиса
• травмы спинного и головного мозга
• искривления позвоночника
аллергия на применяемый препарат
• внутричерепная гипертензия
• молодой возраст животного, в котором еще не сформирован спинномозговой канал

Осложнения после проведения ЭА встречаются достаточно редко. К ним относятся:

1) У некоторых пациентов ЭА не действует в полной мере, что приводит к недостаточной степени анальгезии.
2) Резорбтивное токсическое действие используемых анальгетиков.
3) Индивидуальная непереносимость используемых анальгетиков.
4) Паралич.
5) Гипотензия на фоне введения анальгетиков в эпидуральное пространство.

При выборе анестезиологического пособия для животных мы стараемся использовать наиболее сохранные схемы. ЭА при отсутствии показаний к ее применению, описанных выше, значительно снижает степень анестезиологического риска ввиду возможности использования не тотального внутривенного наркоза, а седативных миорелаксирующих препаратов и их комбинаций. После такой схемы дачи анестезии питомцы в большинстве своем быстро выходят из состояния наркоза и в дальнейшем не имеют связанных с ним осложнений. Не стоит забывать, что выбор схемы анестезии зависит от состояния здоровья вашей кошки или собаки и выбирается индивидуально после осмотра ветеринарным врачом-анестезиологом и проведения необходимой диагностики.

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

  • Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
  • Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
  • Устранение послеоперационной боли;
  • Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство.

Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции.

Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку).

Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (Рис. 1).

Читайте также:  Щенок американского кокер спаниеля

Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично-крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (Рис. 2, 3, 4).

Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).

Существуют два основных метода идентификации ЭП:

Рис. 8. Введение местного анестетика.

1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП.
2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (Рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:

  1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (Рис. 9).
  2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
  3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.

Рис. 9. Спинальные иглы.

ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения).

Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (Рис. 10).

Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (Рис. 11).

Рис. 10. Обеспечение общей анестезии для проведения пункции.
Рис. 11. Мониторинг показателей гемодинамики во время выполнения пункции.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Тип волокна Функция Диаметр, мкм Миелинизация Чувствительность к блокаде
Аα Проприоцептивная чувствительность, двигательная активность 12-20 полная +
Аβ Тактильная чувствительность 5-12 полная ++
Аγ Контрактильная чувствительность 3-6 полная ++
Аδ Температурная чувствительность, быстрое проведение боли 2-5 полная +++
В Симпатические преганглионарные волокна 1-3 слабая ++++
С Симпатические постганглионарные волокна, медленное проведение боли 0,3-1,3 нет ++++

Препараты для эпидуральной анестезии

Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.

В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.

В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.

Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.

Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).

Читайте также:  Когда собака начинает лаять

Дозы местных анестетиков для собак

Препарат Доза Распространение в позвоночном канале Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Лидокаин 2% 3,0-5,0 мг/кг L1 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2% 1,0 мл/3,5 кг Т9 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2% 0,31 мл/кг Т12 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Бупивакаин 0,5% 1,0-2,5 мг/кг L1 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 1,0 мл/3,5 кг Т9 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 0,31 мл/кг Т12 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,25% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,25% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 0,8 мл/10 см* L1 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 1,2 мл/10 см* Т9-5 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,2% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,2% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0

* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Дозы местных анестетиков для кошек

Препарат Доза Распространение в позвоночном канале Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Новокаин 2% 1,0-2,0 мл L1-Т4 5-10 20-30 мин
Лидокаин 2% 1,0-1,5 мл L1-Т9 5-15 1,5-2,0
Бупивакаин 0,5% 1,0-1,5 мл L1-Т9 10-20 4,0-6,0
Ропивакаин 0,5% 1,0-1,5 мл L1-Т9 10-20 2,0-4,0

В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.

Дозы опиоидов для собак и кошек

Препарат Доза Объем физиологического раствора (мл/кг) Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Морфин 0,1мг/кг 0,13-0,26 30-60 10-24
Фентанил 1,0-5,0мкг/кг 0,26 15-20 3-5
Буторфанол 0,25мг/кг 0,26 10-20 3-4
Морфин + Бупивакаин 0,5% 0,1 мг/кг
1,0 мг/кг
Объем местного анестетика 10-15 16-24

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение:

  • размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
  • увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
  • объем вводимых препаратов;
  • доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
  • положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

  1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
    Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
  2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
    • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
    • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
    • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
    • Проникновение инфекции в позвоночный канал.
      Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
    • Высокая блокада.
      Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
    • Задержка мочеиспускания.
      Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.
    Читайте также:  Удаление камней из мочевого пузыря у кота

    Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

    • Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
    • Выраженная гиповолемия.
    • Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
    • Неврологические дисфункции.
    • Заболевания ЦНС.
    • Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

    Катетеризация эпидурального пространства

    Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

    Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

    Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

    Рис. 12. Игла Туохи.
    Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

    Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

    Рис. 14. Введение рентгеноконтрастного вещества (Омнипак) в эпидуральный катетер.
    Рис. 15. Рентгенологическое подтверждение правильного расположения катетера.
    Рис. 16. Распространение рентгеноконтрастного вещества в эпидуральном пространстве.

    Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

    Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

    При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
    Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
    Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
    Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
    Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

    Заключение

    В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

    Эпидуральная анестезия — один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, пе­риферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудисто­го русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

    При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *